O fentanilo, a droga que mata a milleiros de persoas nos EE.UU., xa está ás portas de Galicia

Tramadol, morfina, oxicodona... Todos eles son fármacos dos que calquera persoa ten escoitado falar ou mesmo ten recibido tras unha operación ou dor aguda, pero é pouca a xente que coñece os seus riscos. Quizáis estes sexan máis evidentes na actualidade se falamos de fentanilo, unha substancia (dise unha droga, pero o certo é que todas as demais tamén son drogas, como calquera fármaco) que en Estados Unidos está xerando unha adicción sen precedentes na historia e cobrándose miles de vidas cada día, especialmente nos barrios máis marxinais, onde os problemas sociais e económicos tentan taparse co abuso de estupefacientes. Esta droga, que está xa ás portas de Europa, mesmo de Galicia, onde os expertos xa detectaron os primeiros casos, é da mesma familia que o tramadol ou a morfina.

Todos eles son opioides, que non opiáceos, diferencia o doutor Rafael Almenar, que participou a pasada semana nunha conferencia sobre drogodependencia en Santiago. O primeiro que se debe diferenciar é o que é o opio, do que son os opiáceos e os opioides. O opio é o zume de sementes de amapola e contén, entre outros elementos, unhas substancias que son alcaloides opiáceos. O principal deles é a morfina, sintetizada no século XIX e a partir da cal se foron sintetizando os seguintes compostos, semisintéticos primeiro e totalmente sintéticos despois, parecidos en estrutura á morfina cando se trata de semisintéticos e en moitos casos sen relación con ela cando se fala de sintéticos.

Pola súa banda, os opiáceos son alcaloides naturais presentes no opio, como xa se dixo, e aínda que o máis coñecido e abundante sexa a morfina, tamén está a metilmorfina (codeína), a dimetilmorfina, a noscapina, a narceína, a papaverina... E os opioides como tal son as substancias con efecto análogo ao da morfina pero que non teñen por que ter unha estrutura química similar. Hainos endóxenos, fabricados polo noso propio organismo (endorfina ou encefalinas, entre outros); e esóxenos, que poden ser semisintéticos (heroína, buprenorfina, oxicodona, naloxona, naltrexona...) ou sintéticos (metadona, meperidina, fentanilo, tramadol, tapentadol, pentazocina...).

Todos estes fármacos dos que oímos falar en numerosas ocasións teñen unha orixe similar, pero nin todos son similares nin teñen unha estrutura idéntica, aínda que, iso si, para que sexan opioides deben ter unha función similar á da morfina, en canto a que calman a dor e causan un efecto analxésico, uns máis potente e outros menos, explica o doutor. Con todo, "hai que ter moito coidado á hora de consumir este tipo de fármacos, sempre facéndoo baixo criterios médicos e seguindo as doses pautadas, pois teñen un alto índice de adicción, non son caramelos", advirte Almenar. 

Tanto é así que a preocupación polo consumo de opioides con receta aumentou moito nos últimos tempos. A Sociedade Europea de Medicina de Urxencias esta mesma semana estivo falando do tema. Por outro lado, a Clínica Mayo, tamén se preguntou fai pouco sobre como o consumo destas substancias pode afectar á función cognitiva. E en Estados Unidos xa para ninguén é un segredo que o fentanilo se converteu dun día para outro na droga máis popular nas rúas. Por iso, como conta este doutor, a administración estadounidense mesmo se está a plantear limitar a prescripción de fármacos a distancia, tendo que ser o paciente obrigatoriamente visto polo profesional médico antes de renovarse as súas recetas. 

A epidemia de fentanilo, ao igual que sucedeu ao longo da historia con moitas outras drogas, provén de Estados Unidos, pero se non temos un control importante do que se está a recetar, máis pronto que tarde a teremos tamén aquí. Entre 2013 e 2019 aumentou de 3,57 a 5,42 as doses de fentanilo recetadas por cada mil habitantes. Isto supón que en seis anos case se duplicaron e, aínda que non están en niveis para nada alarmantes, é mellor que non se tome como regra a súa receita, optando antes por outras alternativas.

OS DATOS SON CLAROS: UN 15,8 % DE PERSOAS TOMAN ANALXÉSICOS OPIOIDES

A Enquisa sobre alcol e outras drogas en España (EDADES), cuxa última edición se publicou no 2022, falaba en anos anteriores únicamente de drogas legais e ilegais, sen introducir nas listaxes fármacos comercializados, pero a partir do 2018 xa incluíu nas evaluacións realizadas os analxésicos e os sedantes. Unha mostra máis de que o seu consumo está a aumentar notoriamente. Nas enquisas realizadas, a porcentaxe de persoas de entre 15 e 64 anos que consumiu analxésicos opioides (con ou sin receta médica) é alarmante: un 15,8 % (dato de 2022). Isto supón que máis de unha de cada dez persoas consumiu este tipo de fármacos. No 2020 a porcentaxe era do 15,2 %; e no 2018, do 14,5 %, o que supuxo un incremento de máis de un punto en só catro anos.

Como non é de estrañar, as substancias psicoactivas que se siguen levando a palma do consumo son o alcol (o 93,2 %) e o tabaco (29,6 %). Seguiríanlle os hipnosedantes con ou sin receita (23,5 %), pero o seguinte escalón xa sería para os analxésicos, con ese 15,8 %. Se se acota o tempo do último consumo aos últimos doce meses, as porcentaxes varían un pouco, pero non de xeito demasiado significativo. E por idades, o consumo de substancias psicoactivas é maior en todos os casos no grupo de 15 a 34 anos, salvo no dos hipnosedantes e opioides, que aumenta significativamente a partir dos 35 anos. 

Tanto é así que a idade media de inicio do consumo de opioides en mulleres é de 35,7 anos, mentres que en homes está nos 34,8. Como se pode ver, son as substancias cuxo consumo comeza máis avanzada a idade. Por exemplo, no caso do tabaco, en homes a idade media de inicio do seu consumo é de 16,4 anos, subindo en mulleres aos 16,7; mentres que no caso do alcol, quédase nos 16 anos en homes e nos 17 en mulleres.

OPIOIDES DE MAIOR CONSUMO NA ACTUALIDADE: CODEÍNA E TRAMADOL

E cales son os opioides de maior consumo a día de hoxe? A codeína e o tramadol, pero van en descenso, fronte ao que sucede co fentanilo, que multiplicou por sete o seu consumo nos últimos catro anos (pasando dun 0,3 % no 2018 a un 2,2 % agora, a pesar de ser residual a súa prescripción fóra de pacientes oncolóxicos), chamando poderosamente a atención semellante despegue con respecto a outras alternativas. Os que si se estabilizaron nos últimos tempos e que teñen unha prescripción moderada son a buprenorfina, o tapentadol, a metadona e a oxicodona. Finalmente, cabe sinalar que a morfina decae no seu uso, recetándose cada vez menos.

Volvendo ao caso do fentanilo, en dez anos dobláronse practicamente as doses diarias por cada mil habitantes e día, pasando das 9.800 do 2010, ata as 21.000 de 2021 (último dato dispoñible), e todo iso tendo en conta que durante a pandemia houbo un parón na súa prescripción, pois senón a curva sería aínda máis chamativa. Outros fármacos, como os antipsicóticos están por encima en doses diarias por 1.000 habitantes e día, sendo 11.000 en 2010 e pasando a 13.800 en 2021, pero o seu aumento foi moito menor, a pesares de que siguen existindo esquizofrenias e psicoses.

Outros analxésicos non opioides pasaron de 29.000 doses en 2010 a 47.800 en 2021. Obviamente, prescríbense menos doses de fentanilo, pero tampouco moitas menos, a metade, sen haber grande diferencia entón con medicamentos como o paracetamol, que se usa para calquera doenza, practicamente. "É unha auténtica barbaridade", advirte o doutor Rafael Almenar.

COMO SE SABE SE UN PACIENTE É ADICTO A UN OPIODE?

Na actualidade, para emitir un diagnóstico de adicción a unha substancia opioide, sexa a que sexa, necesítase que se cumpran alomenos con dous criterios dun listado que non cambiou case ao longo dos anos (con entre dous e tres síntomas a adicción sería leve; de 4 a 5, sería moderada; e con 6 xa sería grave). Nel inclúense aspectos como a perda de control, aspectos sociais, médicos e farmacolóxicos. Por exemplo, dentro da perda de control, aparecen cousas como o consumo en grandes cantidades durante moito máis tempo do pautado, o desexo imperioso de consumir por outro lado, a inversión de moito tempo en recuperarse dos efectos que causa o seu consumo ou o pensar en conseguir a substancia todo o tempo.

Dentro de deterioro social estarían o incumprimento de deberes sociais, laborais, académicos e demais, priorizando o seu consumo por enriba de todo. E o consumo de risco, segundo os criterios médicos, xa entra en situacións de consumo que poñen en perigo á persoa, ou o consumo da substancia mesmo se a persoa ten problemas físicos ou psicolóxicos que van a peor. Nos criterios farmacolóxicos aparecen a 'tolerancia' (cando o corpo se adapta ao consumo dunha substancia e hai que aumentar a súa dose para que faga o mesmo efecto que ao principio) e a 'abstinencia' (síntomas físicos e mentais que unha persoa padece cando abandona o consumo dunha substancia aditiva).

Tanta variedade, lóxicamente, incrementou o número de diagnosticados por adicción a substancias: "Se lle pedimos menos á enfermidade para titulala como tal, aumentará o número de pacientes", evidencia o doutor Almenar. Isto ten os seus aspectos positivos e os seus aspectos negativos. Por unha banda, entre os inconvintes, atópase "o aumento da carga asistencial para os profesionais e o aumento do número de 'falsos positivos'", explica. Pero as vantaxas son moito maiores: "diagnóstico en etapas inicias da enfermidade, tratamento precoz e maior tasa de efectividade terapéutica e detección dos enfermos de baixa gravidade para evitar que a dependencia vaia a maiores", conclúe.

Neste punto, Almenar expón a necesidade de diferenciar entre 'uso' e 'abuso'. "O uso é cando se fai un consumo da substancia pautado por profesionais, que establecen as doses e a duración do seu consumo no tempo", mentres que "o abuso é o consumo sen prescripción médica nin seguemento, consumindo maiores doses ou con maior frecuencia ou mesmo usando unha vía de administración diferente á indicada no seu uso con fins recreativos", diferencia.

Do mesmo xeito, tamén hai que diferenciar entre 'dependencia' e 'adicción'. A depedencia, segundo o doutor, "é o estado fisiolóxico adaptativo debido ao consumo prolongado da substancia", mentres que a adicción "é unha conduta, máis activa e impulsiva, na que se usa a substancia de forma descontrolada a pesar das súas consecuencias negativas, buscando modular os estados mentais e emocionais, buscando calmar a dor, xa sexa física ou psicolóxica".

PERFIL DO ADICTO: PERSOA DE MEDIANA IDADE, CON DOR CRÓNICA E HISTORIAL DE FRACASOS TERAPÉUTICOS

Cal é o perfil do paciente que remata facendo un uso problemático de opioides? Aínda que cada persoa é un mundo, como puntualiza o doutor, os estudos apuntan a unha persoa de mediana idade, entre os 45 e os 65 anos, sen antecedentes persoais de toxicomanías, que padece dor crónica, cun largo historial de fracasos terapéuticos, cun importante deterioro da calidade de vida a causa da dor, cun marcado compoñente emocional da dor, cun alto índice de comorbilidade psiquiátrica, con tratamento prolongado con doses altas dun ou máis opiones (sobre todo fentanilo transmucoso) e a necesidade compulsiva de tomar os opioides prescritos.

Actualmente a metadona para tratar aos pacientes heroinómanos estase a substituír pouco a pouco pola buprenorfina, combinada coa nadoxona para evitar que esta se machaque (ao ser receitada en forma de pílula) e se meta pola nariz, pois a nadoxona inhibe o efecto da substancia se esta se introduce no corpo por unha vía que non sexa a oral. Cunha soa toma ao día de buprenorfina a protección está cuberta. A metadona, cabe lembrar, vén dos anos 80/90, cando o consumo de heroína era a grande epidemia; mentres que a buprenorfina é moi recente, introducida en Estados Unidos en 2007 e comezada a utilizar en España en 2017, fai só seis anos. "A buprenorfina evita as ganas de consumir do paciente, está como saciado e non precisa consumir", afirma Almenar.

Agora, coa problemática do fentanilo, probablemente sexa necesario idear este tipo de substancias de substitución que axuden a tantos e tantos miles de enfermos a levar unha vida o máis normal posible. Saír dunha adicción é moi difícil e por iso, agora que aínda estamos a tempo, é o momento de evitar que a febre do fentanilo chegue ás nosas fronteiras, porque unha vez dentro xa será imposible sacala. É responsabilidade de todos tomar as doses de medicamentos pautadas polos profesionais de forma adecuada. E, aínda que o mercado negro sempre estará aí, cantas menos doses circulen polo mercado legal, menos chegarán ao mercado negro.